Welcome to my blog :)

rss

1 Mar 2010

Askep Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA
PADA Tn.S DENGAN HIPERTENSI
DI WISMA FLAMBOYAN PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA PANDAAN

Disusun untuk memenuhi Tugas Profesi Individu Keperawatan Gerontik l



Oleh :
Dafid Prawito
0610722013
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2009
LANDASAN TEORI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

1.1 PROSES MENUA
Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Contantinides, 1994 yang dikutip oleh Wahjudi Nugroho, 2000).
Proses menua merupakan proses yang terus menerus secara alamiah. Dimulai sejak lahir dan umumnya dialami pada semua makhluk hidup. Proses menua setiap individu pada organ tubuh juga tidak sama cepatnya. Ada kalanya orang belum tergolong lanjut usia (masih muda) tetapi kekurangan-kekurangan yang menyolok (deskripansi).
Menua bukanlah suatu penyakit tetapi merupakan proses berkurangnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam maupun dari luar tubuh. Walaupun demikian memang harus diakui bahwa ada berbagai penyakit yang sering menghinggapi kaum lansia.

1.2 Batasan-batasan Lansia
Batasan seseorang dikatakan Lanjut usia masih diperdebatkan oleh para ahli karena banyak faktor fisik, psikis dan lingkungan yang saling mempengaruhi sebagai indikator dalam pengelompokan usia lanjut. Proses peneuan berdasarkan teori psikologis ditekankan pada perkembangan). World Health Organization (WHO) mengelompokkan usia lanjut sebagai berikut :
1. Middle Aggge (45-59 tahun)
2. Erderly (60-74 tahun)
3. Old (75-90 tahun)
4. Very old (> 91 tahun)
Menurut Birren dan Renner dalam Johanna E.P (1991; 75) usia biologis dabat diberi batasan sebagai suatu estimasi posisi seseorang dalam hubungannya dengan potensi jangka hidupnya. Menurut Eisdoefer dan Wilkie dalam Johanna, EP (1993, 75) mengatakan bahwa usia biologis adalah proses genetik yang berhubungan waktu, tetapi terlepas dari stres, trauma dan penyakit. Seseorang dikatakan muda secara biologis apabila secara kronologis tua, tetapi organ-organ tubuhnya, seperti jantung, ginjal, hati, saluran pencernaan, tetap berfungsi seperti waktu muda.
Usia psikologis adalah kapasitas individu untuk adaptif dalam hal ingatan, belajar, intelegnsi, keterampilan, perasaan, motivasi dan emosi. Apabila hal ini masih baik dan stabil dapat dikatakan secara psikologis ia masih dewasa.
Usia sosial menekankan peran dan kebiasaan seseorang dalam hubungannya dengan orang lain dan menjalankan perannya dengan penuh tanggung jawab di mayarakat.
Faktor-faktor yang mempengaruhi ketuaan :
1. Herediter
2. Nutrisi
3. Status Kesehatan
4. Pengalaman hidup
5. Lingkungan
6. Stres

1.3 Teori-teori Proses Penuaan
a. Teori Biologi
1) Perubahan biologi yang berasal dari dalam(intrinsik)/ Teori Genetika
a) Teori jam biologi (Biological clock theory), Proses menua dipengaruhi oleh faktor-faktor keturunan dari dalam. Umur seseorang seolah-olah distel seperti jam.
b) Teori menua yang terprogram (program aging theory), sel tubuh manusia hanya dapat membagi diri sebanyak 50 kali.
c) Teori Mutasi (somatic mutatie theory), setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi.
d) The Error Theory, “Pemakaian dan rusak” kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah (terpakai).
2) Perubahan biologik yang berasalah dari luar/ekstrinsik (Teori Non Genetika).
a) Teori radikal bebas, meningkatnya bahan-bahan radikal bebas sebagai akibat pencemaran lingkungan akan menimbulkan perubahan pada kromosom pigmen dan jaringan kolagen.
b) Teori imunlogi, perubahan jaringan getah bening akanmengakivbatkan ketidakseimbangan sel T dan terjadi penurunan fungsi sel-sel kekebalan tubuh, akibatnya usia lanjut mudah terkena infeksi.
b. Teori Psikologik
1) Maslow Hierareky Human Needs Theory
Teori Maslow mengungkapkan hirarki kebutuhan manusia yang meliputi 5 hal (kebutuhan biologik, keamanan da kenyamanan , kasih sayang, harga diri, aktualisasi diri dan aktualisasi diri.
2) Jung’s Theory of invidualsm
Teori individualism yang dikemukakan Carl Jung (1960) mengungkapkan perkembangan personality dari anak-anak, remaja, dewasa muda, dewasa pertengahan hingga dewasa tua (lansia) yang dipengaruhi baik dari internal maupun eksternal.
3) Course of Human Life Theory
Chorlotte Buhler juga merupakan penganut teori psikologik dengungkapkan bawa teori perkembangan dasar manusia yang difokuskan pada identifikasi pencapaian tujuan hidup seseorang dalam melalui fase-fase perkembangan.
4) Eight Stages of Life Theory
Teori “Eight Stages of Life” yang dikemukakan Erikson (1950) adalah suatu teori perkembangan psikososial yang terbagi atas 8 tahap, yang mempunyai tugas dan peran yang perlu diselesaikan dengan baik :
Tahap I
Tahap II
Tahap III
Tahap IV
Tahap V
Tahap VI
Tahap VII
Tahap VIII
Masa bayi  timbul kepercayaan dasar (basic trust)
Tahap penguasaan diri (autonomi)
Tahap inisiatip
Timbulnya kemauan untuk berkarya (Industriousness)
Mencari identitas diri (Identy)
Timbulnya keintiman (Intimacy)
Mencapai kedewasaan (generativity)
Memasuki usia lanjut akan mencapai kematangan kepribadian (ego Integrity), dia merupakan orang yang memiliki integritas dalam kepribadian sehingga mampu berbuat untuk kepentingan umum. Kegagalan pada tahap ini akan menyebabkan cepat putus asa.
Demikian juga dengan teori “Developmental Task” yang dikemukakan Havighurst (1972) bahwa masing-masing individu melalui tahap-tahap perkembangan secara spesifik dan terjadi variasi/perbedaan antara individu satu dengan lainnya.
Tahap perkembangan ini harus dilalui dengan baik sehingga individu akan merasakan kebahagiaan dan kesuksesan dalam hidup.
1.4 Peran Perawat pada klien lansia sesuai Proses Penuaan.
Proses Perawatan Kesehatan bagi para Lansia merupakan tugas yang membutuhkan suatu kondisi yang bersifat komprehnsif sehingga diperlukan suatu upaya penciptaan suatu keterpaduan antara berbagai proses yang dapat terjadi pada lansia.
Untuk mencapai tujuan yang lebih maksimal, konsep dan strategi pelayanan kesehatan bagi para lansia memegang peranan yang sangat penting dalam hal ini tidak lepas dari peran perawat sebagai unsur pelaksana.
Dalam proses tersebut, peran perawat yang dapat dikembangkan untuk merawat lansia, berdasarkan proses penuaan yang terjadi, yaitu :
• Peran Perawat dalam menghadapi Perubahan Biologik (Fisik).
Perawatan dengan perubahan fisik adalah perawatan yang memperhatikan kesehatan objektif, kebutuhan, kejadian-kejadian yagn dialami oleh lansia semasa hidupnya, perubahan fisik pada organ tubuh, tingkat kesehatan yang masih bisa dicapai dan dikembangkan, serta penyakit yang dapat dicegah atau ditekan progresivitasnya.
Perawatan fisik ini tebagi menjadi dua bagian, yaitu :
a. Perawatan bagi usila yang masih aktif, yang keadaan fisiknya masih mampu bergerak tanpa bantuan orang lain sehingga kebutuhannya sehari-hari bisa dipenuhi sendiri.
b. Perawatan bagi usila yang pasif atau tidak dapat bangun, yang keadaan fisiknya mengalami kelumpuhan atau kesakitan sehingga memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan kebutuhannya sendiri. Disinilah peran perawat teroptimalkan, terutama tentang hal-hal yang berhubungan dengan kebersihan perorangan untuk mempertahankan kesehatannya, dan untuk itu perawat harus mengetahui dasar perawatan bagi pasien lansia.
Peran perawat dalam membantu kebersihan perorangan sangat penting dalam usaha mencegah timbulnya peradangan, mengingat sumber infeksi dapat timbul bila kebersihan kurang mendapat perhatian. Selain itu kemunduran kondisi fisik akibat proses ketuaan dapat mempengaruhi ketahanan tubuh terhadap gangguan infeksi dari luar. Untuk para lansia yang masih aktif, peran perawat sebagai pembimbing mengenai kebersihan mulut dan gigi, kebersihan kulit dan badan, kebersihan rambut dan kuku, kebersihan tempat tidur serta posisi tidir, hal makanan, cara mengkonsumsi obat, dan cara pindah dari kursi ke tempat tidur atau sebaliknya. Kegiatan yang dilakukan secara rutin akan sangat penting dipertahankan pada lansia dengan melihat. Kemampuan yang ada, karena adanya potensi kelemahan atropi otot dan penurunan fungsi.
• Peran Perawat dalam menghadapi Perubahan Sosial.
Dalam perannya ini, perawat perlu melakukan pendekatan sosial sebagai salat satu upayanya adalah memberikan kesempatan berkumpul dengan sesama usila. Mereka dapat bertukar cerita atau bertukar pikiran dan memberikan kebahagiaan karena masih ada orang lain yang mau bertukar pikiran serta menghidupkan semangat sosialisasi. Hfasil kunjungan ini dapat dijadikan pegangan bahwa para lansia tersebut adalah makluk sosial juga, yang membutuhkan kehadiran orang lain.
• Peran Perawat dalam menghadapi Perubahan Psikologi.
Pada lansia, terutama yang melakukan kegiatan pribadi, memerlukan bantuan orang lain, memerlukan sebagai suporter, interprester terhadap segala sesuatu yang asing, penampung rahsia pribadi, dan sahabat yang akrab. Peran perawat disini melakukan suatu pendekatan psikis, dimana membutuhkan seorang perawat yang memiliki kesabaran, ketelitian dan waktu yang cukup banyak untuk menerima berbagai keluhan agar para usila merasa puas.
Pada dasarnya pasien lansia membutuhkan rasa aman dan cinta kasih lingkungannya, termasuk perawat sehingga perawat harus menciptakan suasana aman, tenang dan membiarkan klien lansia melakukan atau kegiatan lain yang disenangi sebatas kemampuannya.
Peran perawat disini juga sebagai motivator atau membangkitkan kreasi pasien yang dirawatnya untuk mengurangi rasa putus asa, rendah diri, rasa terbatas akibat ketidak mampuannya. Hal ini perlu dilakukan karena bersamaan dengan makin lanjutnya usia, terjadi perubahan psikis yang antara lain menurunnya daya ingat akan peristiwa yang baru saja terjadi, perubahan pola tidur dengan kecenderungan untuk tiduran di siang hari dan pengeseran libido.
Mengubah tingkah laku dan pandangan terhadap kesehatan lansia tidak dapat dilakukan seketika. Seorang perawat harus melakukannya secara perlahan-lahan dan bertahap serta mendukung mental mereka kearah pemuasan pribadi sehingga seluruh pengalaman yang dilalui tidak menambah beban tetapi justru tetap memberikan rasa puas dan bahagia.

2 KONSEP PENYAKIT HIPERTENSI PADA LANSIA
2.1 Pengertian
Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik yang menetap lebih dari 140 mmHg, atau tekanan darah diastolik lebih tinggi dari 90 mmHg. Joint National Committee baru-baru ini telah mengadopsi pedoman hipertensi dan mengklasifikasi ulang menjadi 4 tingkat sebagai berikut:
Tabel 2.1 Tingkatan Hipertensi Lansia

Tingkat Tekanan Sistolik
(mmHg) Tekanan Diastolik
(mmHg)
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3
Tingkat 4 140-159
160-179
180-209
210 atau lebih tinggi 90-99
100-109
110-119
120 atau lebih tinggi

Diagnosis dibuat pada setidaknya 2 pengukuran berturut-turut dan diukur dengan posisi klien supine atau duduk, dan kemudian berdiri (kecuali untuk klien-klien yang memiliki tekanan darah sistolik lebih dari 210 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 120 mmHg, mereka pasti memiliki tekanan darah tinggi pada 1 kali kunjungan).
Pada lanjut usia, terdapat pula istilah yang disebut pseudohipertensi. Pseudohipertensi ini adalah hasil dari kalsifikasi dinding arterial, perubahan sklerotik ini mengakibatkan rigiditas pada arteri brakialis, menyebabkan kompresi yang inefektif pada arteri brakialis dengan sphygomanometer. Jadi, pseudohipertensi adalah suatu fenomena peningkatan hasil pengukuran sistolik akibat ketidakmampuan manset eksternal untuk menekan arteri lanjut usia dengan arteriosklerosis. Pseudohipertensi dapat dicurigai jika :
1. Tekanan darah sistolik sangat tinggi tanpa ada tanda-tanda kerusakan organ dan dengan tekanan darah diastolik yang normal
2. Ada perbedaan tekanan darah pada ekstrimitas yang berbeda
3. Gejala hipotensi muncul dengan terapi
Osler’s manuver adalah skrening tes untuk pseudohipertensi, walaupun hasilnya masih dipertanyakan. Dilakukan dengan palpasi arteri brakial atau radial setelah memompa manset di atas tekanan sistolik. Arteri normal dapat tak teraba dan jika masih teraba, maka hasilnya berhubungan dengan pembacaan intra arteri (Elnicki, Kotchen, 1993).
2.2 Faktor Resiko
Hipertensi dapat disebabkan oleh interaksi bermacam-macam faktor antara lain:
1. Merokok
2. Intolerans glukosa
3. Hiperkolesterolemia
4. Left Ventricular Hypertrophy
5. Riwayat Keluarga
6. Usia
7. Ras
8. Stress
9. Alkohol
10.Konsumsi obat
11. Phisycal inactivity
12. Intake hormonal
13. Diet (tinggi lemak jenuh dan garam; kurang intake potassium, magnesium dan kalsium)

2.3 Patofisiologi
Kerja jantung terutama ditentukan oleh besarnya curah jantung dan tahanan perifer. Curah jantung pada penderita hipertensi umumnya normal. Kelainannya terutama pada peninggian tahanan perifer.
Perubahan berhubungan usia yang berdampak pada fungsi primer jantung melibatkan elektrofisiologi jantung (sistem konduksi), yaitu:
1. Penurunan jumlah sel-sel pacemakers
2. Peningkatan iregularitas bentuk sel-sel pacemakers
3. Penebalan membran sekitar nodus sinus
4. Peningkatan jumlah lemak, kolagen, dan serat elastik myokardium sehingga mempengaruhi nodus sinus
Perubahan lain yang diperkirakan terjadi juga adalah:
1. Penebalan atrial endocardium
2. Penebalan katup atrioventrikuler
3. Kalsifikasi pada sedikitnya annulus mitral katup aorta
Hasil akhir perubahan ini berhubungan dengan kemampuan jantung untuk berkontraksi secara sempurna. Dengan kontraksi yang kurang efektif, dibutuhkan lebih banyak waktu untuk pengisian diastolik dan pengosongan sistolik. Sebagai tambahan, miokardium menjadi sangat iritabel dan kurang berespons terhadap impuls dari sistem saraf simpatis.
Bertambahnya usia membuat tunika intima menebal akibat fibrosis, proliferasi sel, dan akumulasi lemak & kalsium. Sel endotelial juga menjadi iregular dalam bentuk dan ukuran. Perubahan ini membuat dinding arteri lebih rentan terhadap atherosklerosis.
Dengan bertambahnya usia, terjadi peningkatan kolagen dan penipisan serta kalsifikasi serat elastik pada tunika media yang menyebabkan kekakuan pada pembuluh darah. Konsekuensi perubahan ini termasuk peningkatan resistensi perifer, gangguan fungsi baroreseptor dan berkurangnya kemampuan untuk meningkatkan aliran darah ke organ. Perubahan ini khususnya tampak di aorta dimana diameter lumen meningkat untuk mengkompensasi penebalan arteri berhubungan dengan usia. Perubahan yang diperkirakan merubah mekanisme baroreflek adalah kekakuan arteri dan penurunan respon kardiovaskuler terhadap stimulasi adrenergik.
Skema patofisiologi yang lengkap dapat dilihat pada WOC (Web of Caution) di bagian akhir bab 2 ini.

2.4 Klasifikasi
Hipertensi pada dasarnya diklasifikasikan ke dalam 2 tipe, yaitu :
1. Hipertensi primer yang penyebab pastinya tidak diketahui tetapi terdapat faktor-faktor resiko di atas.
2. Hipertensi sekunder, yaitu peningkatan tekanan darah sebagai hasil dari penyakit yang mendasarinya seperti renal artery disease, parenchymal disorder, gangguan endokrin dan metabolik, gangguan CNS, koartasio aorta dan peningkatan volume intravaskuler.
Berdasarkan klasifikasi dari JNC-VI maka hipertensi pada lanjut usia dapat dibedakan menjadi :
1. Hipertensi sistolik saja (Isolated Systolic Hypertension), terdapat pada 6-12 % penderita si atas usia 60 tahun, terutama pada wanita. Insidensi meningkat dengan bertambahnya umur. Terjadi peningkatan tekanan darah sistolik yang disproporsional terhadap tekanan darah diastolik, mengarah pada peningkatan kekakuan dan rigiditas arterial.
2. Hipertensi diastolik (Diastolic Hypertension), terdapat antara 12-14 % penderita di atas usia 60 tahun, terutama pada pria. Insidensi menurun dengan bertambahnya umur.
3. Hipertensi sistolik-diastolik terdapat pada 6-8 % penderita usia lebih dari 60 tahun, lebih banyak pada wanita. Meningkat dengan bertambahnya umur.
2.5 Tanda dan gejala
Seperti semua penyakit pada lanjut usia, hipertensi biasanya tidak memberi gejala apapun atau gejala yang timbul samar-samar (insidous) atau tersembunyi (occult). Seringkali yang terlihat adalah gejala akibat penyakit, komplikasi atau penyakit yang menyertai. Diagnosis juga seringkali didapatkan pada waktu mengadakan asesmen geriatri atau general check-up.
Pada hipertensi ringan sampai sedang, klien dapat asimptomatik. Seiring perkembangan penyakit, klien dapat mengalami kelelahan, pusing, vertigo sesak nafas, dan palpitasi.
Pada hipertensi berat klien dapat mengalami sakit kepala berdenyut pada bagian oksipital, nyeri dada, epistaksis, bingung, loss of vision, kejang/koma.

2.6 Komplikasi
Hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan pada beberapa organ, yaitu :
1. Jantung, mengalami Congestive Heart Failure (CHF), ventricular hypertrophy, angina, myocardial infarction, dan kematian mendadak
2. Sistem Saraf Pusat – Transient Ischemia Attack
3. Pembuluh darah perifer – Peripheral vascular disease, aneurysm
4. Ginjal – serum kreatinin > 133 mmol/L (1,5 mg/100 ml), proteinuria, mikroalbuminemia
5. Mata – hemoragi atau eksudat, dengan atau tanpa papiledema

2.7 Pencegahan
1. Pencegahan Primer
Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya hipertensi pada anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan konsumsi garam yang berlebihan dianjurkan untuk:
a. Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb.
b. Dilarang merokok atau menghentikan merokok.
c. Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.
d. Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan.
2. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita hipertensi berupa:
- Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun dengan tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer.
- Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan stabil mungkin.
- Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol.
- Batasi aktivitas.

3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.2.1.1.1.1.1 3.1 Pengkajian
Mayoritas klien asimptomatik. Simptom bervariasi tergantung pada perkembangan penyakit pada target organ. Ketidaknyamanan, kelelahan, sakit kepala, epistaksis, dan pusing adalah indikasi awal. Pengkajian diarahkan pada tanda gejala hipertensi seperti yang telah dijelaskan diatas. Jika ginjal telah terkena maka nokturia dan hematuria juga terjadi.
Tanda objektif termasuk pengkajian data tekanan darah pada tiga keadaan yang berbeda (observasi terhadap pseudohipertensi). Psikososial/afektif yang dikaji antara lain kebiasaan saat makan ( makan sendiri, sambil nonton TV,dll)
1. Situasi lingkungan (kapasitas penyediaan makanan, pengolahan dan penyimpanan makanan)
2. Sosiokultural yang berlaku yang mempengaruhi pola nutrisi dan eleminasi
3. Kondisi depresi yang dapat mengganggu pemenuhan nutrisi
Pemeriksaan tambahan/laboratorium adalah Analisa darah, Kreatinin : indekz massa otot, Serum protein khususnya untuk sintesa antibodi dan limfosit, dalam kekebalan seluler, enzym, hormon, struktur sel yang luas, struktur jaringan
- BUN: memberi informasi tentang fungsi ginjal.
- Glukosa: mengkaji hiperglikemi yang dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
- Kalsium serum
- Kalium serum
- Kolesterol dan trygliserid
- Px tyroid
- Urin analisa
- Foto dada
- CT Scan
- EKG

3.2 Perencanaan keperawatan:
Kriteria yang diharapkan pada klien lanjut usia dengan hipertensi termasuk tetapi tidak terbatas pada:
1. klien mengidentifikasi faktor resiko individu
2. klien menjelaskan proses penyakit dan efeknya terhadap kesehatan
3. Klien berpartisipasi dalam perawatan non farmokologi dalam kehidupan sehari-hari
4. Klien menjelaskan tujuan, dosis, efek samping yang bermakna dari obat yang diresepkan untuk hipertensi
5. klien meningkatkan interaksi sosial dibuktikan dengan partisipasi pada kegiatan diluar rumah
6. Klien mengkonsumsi makanan rendah lemak dan kolesterol, mengurangi diet kalori dibuktikan dengan kehilangan berat badan 1-2 pon per minggu

3.4 Diagnosa Keperawatan dan Rencana Perawatan
1) Nyeri (kronik), sakit kepala sehubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Hasil yang diharapkan:
Melapor nyeri/ ketidaknyamanan berkurang.
Intervensi:
- Pertahankan tirah baring selama fase akut.
- Beri tindakan non farmakologik untuk menghilangkan nyeri seperti pijat punggung, leher, tenang, tehnik relaksasi.
- Meminimalkan aktifitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan nyeri kepala, misal: membungkuk, mengejan saat buang air besar.
- Kolaborasi dalam pemberian analgetika, anti ansietas.
2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan intake garam dalam diet (*); kompensasi mekanisme pengaturan haemodinamik, neurologi, sistem ginjal (#).
Dibuktikan adanya:
Berat badan yang bertambah, tekanan darah meningkat, intake lebih besar daripada output (*), sakit kepala, vertigo, kerusakan memori, dyspneu, nokturia, peningkatan tekanan darah, retensi cairan (#).
Kriteria:
BB menurun, tekanan darah dapat dikontrol, tidak ada tanda retensi cairan, nokturia, sakit kepala, vertigo, dispneu, kerusakan memori tidak terjadi, intake sama dengan output.
Intervensi:
1) Kaji adanya odem, distensi vena kaki, timbang BB setiap hari
R/ Odem adalah akumulasi cairan yang berlebih di jaringan karena peningkatan tekanan kapiler
2) Kaji paru terhadap adanya crackles, pengurangan suara nafas, dyspneus, orthopneu, batuk tidak berdahak dan hemoptisis
R/ Mengindikasikan retensi cairan di paru
3) Kaji adanya hepatomegali, splenomegali dan odem anasarka
R/ Odem menyeluruh berhubungan dengan kondisi jantung dan ginjal
4) Kaji adanya oliguri dan keseimbangan elektrolit
R/ Mengindikasikan penurunan perfusi ginjal dengan retensi air
5) Berikan terapi diuretik dan monitor intake dan output untuk menyakinkan output 30 ml/hr (monitor untuk hipokalemi sebagai akibat dari diuresis
R/ Memonitor intake dan output untuk meyakinkan fungsi ginjal masih dalam keadaan baik
6) Batasi aktifitas, meninggikan kaki dan perubahan posisi tiap 2 jam
R/ Odem jaringan berhubungan dengan perubahan posisi dan rentan terhadap trauma tekanan, jaringan yang odem memiliki oksigenasi yang tidak baik dan berkurangnya sirkulasi nutrien, pembatasan aktifitas dan bedrest mengurangi kebutuhan oksigen
3) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan penggunaan diuretik,
Dibuktikan adanya:
Peningkatan produksi urine, berat badan tiba-tiba turun, hipokalemi, membran mukosa dan kulit kering, turgor menurun, haus.
Kriteria :
Produksi urin 50 cc/jam, tidak terjadi penurunan berat badan, membran mukosa dan kulit lembab, turgor kembali dalam 2 detik, klien tidak haus, tidak ada hipokalemi.
Intervensi:
1) Kaji intake cairan total tiap 4 – 8 jam dan jumlah harian (oral, parenteral), pembatasan cairan.
R/ Lanjut usia secara umum memerlukan setidaknya 1750 ml cairan dari minuman dan makanan sehari – hari untuk mempertahankan keseimbangan cairan normal dan memfasilitasi proses fisiokimia tubuh.
2) Kaji adanya diare, vomiting, diaforesis, dehidrasi (haus, kulit mukosa mulut yang kering, turgor kulit jelek, oligouri, peningkatan temperatur, kelemahan, cowong)
R/ Lanjut usia khususnya rentan terhadap ketidakseimbangan elektrolit, asidosis, atau alkalosis. Masalah ini disebabkan karena kekurangan cairan
3) Kaji output urine tiap 4 - 8 jam dan pengurangan konsentrasi, warna dan bau.
R/ Output terdiri atas kehilangan cairan nyata, kehilangan darah, emesis, faktor lingkungan.
4) Kaji pengobatan yang diberikan dan efek pada intake dan output.
R/ Diuretik meningkatkan eliminasi cairan, sedatif dapat mempengaruhi kemampuan untuk mendapatkan cairan adekuat, retensi urine hasil dari antihistamin, fenotiazine.
5) Kaji kelemahan, parastesia, kram kaki, kelemahan otot, nadi irreguler.
R/ Tanda dan gejala hipokalemia berhubungan dengan kehilangan kalium, jika tidak menerima diuretik K- sparing.
6) Timbang BB tiap hari atau tiap minggu dengan skala yang sama termasuk waktu dan pakaian yang digunakan.
R/ Memonitor kehilangan BB akibat kehilangan cairan
7) Observasi kebingungan, defisit sensori atau kognitif, defisit mobilitas, depresi
R/ Mengindikasikan kemampuan untuk mengekspresikan haus dan atau minum
8) Monitor elektrolit, BUN, Kreatinin, protein, osmolalitas.
R/ Perubahan darah dan atau urine terjadi pada disfungsi renal yang mempengaruhi output cairan.
4) Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan pandangan kabur dan perdarahan retina.
Kriteria hasil:
- Klien terhindar dari trauma atau injuri
- Tekanan darah dapat dikontrol.
- Meminta bantuan bila diperlukan.
Intervensi:
1) Kaji perubahan penglihatan seperti pandangan kabur atau kehilangan penglihatan.
R/ penurunan aliran darah ke retina akibat hipertensi yang kronik.
2) Kaji kelemahan saat perubahan posisi, perubahan tekanan darah saat berbaring, duduk, berdiri.
R/ penurunan tekanan darah dapat terjadi karena perubahan posisi yang tiba-tiba.
3) Kaji fungsi mental dan kerusakan memori.
R/ Tekanan darah yang tidak terkontrol dapat menyebabkan perubahan status mental
4) Menyediakan jalan yang tidak licin, penerangan yang cukup, barabg yang mudah dijangkau, dan alat bantu jalan
R/ Pencegahan trauma karena benda di sekitar klien dan pencegahan kemungkinan jatuh saat mengambil barang atau berjalan.
5) Ambulasi dengan menggunakan alat bantu berjalan (walker atau cane)
R/ Memberikan keseimbangan saat berjalan dan mencegah jatuh
6) Anjurkan duduk dulu sebelum bangun dari tempat tidur
R/ Menghindari hipotensi orthostatik
7) Hindari paparan udara panas dan kegiatan berlebih
R/ Dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah berlebih
8) Minta klien melaporkan kehilangan cairan berlebih dari urin dan diaforesis
R/ Kehilangan cairan menurunkan volume darah sehingga menyebabkan ketidakseimbangan saat berjalan

3.5 Evaluasi
Evaluasi termasuk penentuan pencapaian klien terhadap kriteria hasil yang diharapkan. Pengkajian yang teratur dan berkelanjutan dari tekanan darah dan skreening tanda dan gejala hipertensi diperlukan untuk mengkaji keefektifan pengobatan farmakologi dan nonfarmakologi

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
I. Data Inti
a. Data Umum
Nama : Tn.S
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 68 th
Alamat : Malang
Status : Duda
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Tkt pendidikan : SR
Riwayat pekerjaan : Pedagang

b. Komposisi Keluarga
Nama Jenis
Kelamin Hubungan Umur Pekerjaan Pendidikan
TN.S
Tn. M
Ny. L
An. S
An. W L
L
P
L
L Ayah/Kakek
Menantu
Anak
Cucu
Cucu 68
37
35
10
8 -
Pedagang
-
-
- SR
PT
SMA
SMP
SD


II. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Saat ini
Klien mengatakan kepalanya terasa pusing, penglihatan kabur, tengkuk terasa berat.
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan menderita Hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Klien tidak berobat secara rutin.
3. Status Kesehatan
a. Tanda-tanda vital dan status gizi
Suhu : 36.5’C
Respirasi : 20 x/ menit
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 153 cm

b. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Rambut berwarna putih (uban) tidak merata, rambut rontok saat disisir, kulit kepala bersih, tidak ada bekas luka di kepala
Klien mengatakan kepalanya pusing, Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
2. Mata
Konjungtiva berwarna merah muda, Sklera tidak ikterik, pandangan mata kabur
3. Hidung
Hidung simetris, Tidak terdapat perubahan sensori penciuman, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat perdarahan
4. Mulut dan tenggorokan
Gigi tanggal bagian depan, tidak terdapat peradangan, terdapat kesulitan mengunyah terutama makanan yang keras, kebersihan cukup, Mukosa mulut lembab
5. Telinga
Pendengaran sedikit terganggu. Klien selalu mendekatkan telinganya apabila berbicara dengan orang lain, telinga bersih.
6. Leher
Tidak didapatkan pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
7. Dada
Bentuk dada normal chest, tidak ada retraksi intercosta, tidak didapatkan ronchi, tidak terdapat wheezing, tidak terdapat suara jantung tambahan
8. Abdomen
Tidak didapatkan nyeri tekan, tidak ada distensi, bising usus dalam batas normal (14 x permenit )
9. Genetalia / anus
Tidak terkaji
10. Ekstremitas
Tidak didapatkan hipertropi atau atropi nyata, kekuatan otot 5 5
11. Integumen
Keadaan kulit bersih

4. Perilaku terhadap Kesehatan
a. Kebisaan merokok
Klien mempunyai kebiasaan merokok
b. Pola pemenuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari
Porsi dari panti dihabiskan yang dihabiskan
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk
Klien mengatakan suka makanan asi
c. Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum air putih : >5 gelas / hari
Jenis minuman lain : kopi, teh
d. Pola kebiasaan tidur
Tidur malam : > 6 jam perhari
Tidu siang : 2 jam perhari
Tidak ada gangguan tidur
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : duduk – duduk, nonton TV
e. Pola Eliminasi
Frekwensi BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek, tidak ada gangguan
Frekwensi BAK 4-6 x/hari, warna Urine kuning Jernih, tidak ada gangguan BAK
f. Pola Aktifitas
Kegiatan produktifitas yang sering dilakukan : tidak ada
g. Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi 2 x/hari, alasan mandi, biar segar, mandi memakai sabun, setelah mandi memakai handuk, sikat gigi 1x/hari, menggunakan pasta gigi, kebiasaan berganti pakaian bersih 1 x/hari

III. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Barthel)
No Jenis aktifitas Nilai Penilaian
Bantuan Total
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
No Jenis aktifitas Nilai Penilaian
Bantuan Total
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur & sebaliknya 5-10 15 15
4 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, mencukur 0 5 5
5 Aktivitas dikamar mandi (toileting) 5 10 10

IV. Pengkajian Fungsional lansia
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : Tidak
2) Apakah klien merasa gelisah : Tidak
3) Apakah klien murung menangis sendiri : Tidak
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atau anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

Dapat disimpulkan bahwa klien tidak ada gangguan emosional
2. Tingkat Kerusakan Intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 sampai dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
Jumlah Benar : 8, Salah : 2

Interpretasi :
1. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
3. Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
4. Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari penilaian diatas dapat disimpulkan bahwa klien mempunyai fungsi intelektual yang utuh

3. Identifikasi Aspek Kognitif dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Aspek kognitif Nilai maksimal Nilai klien Kriteria
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun b. Musim c. Tanggal d. hari e. Bulan
Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada ?
a. Negara b. Propinsi c. Kabupaten d. Panti d. Wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (kursi, meja, kertas) kemudian ditanyakan kepada klien, mejawab:
1. 2. 3.
Perhatian dan kalkulasi 5 1 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat
93 86 79 72 65
Aspek kognitif Nilai maksimal Nilai klien Kriteria
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada point ke 2 :
Bahasa 9 3 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjuk benda tersebut)
1. 2.
Minta klien untuk mengulangi kata berikut “tak ada, jika, dan, atau, tetapi”
Klien menjawab ………………………..
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah. Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point) “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar
Total nilai 30 19


Interpretasi hasil :
1. 24-30 : tidak ada gangguan koqnitif
2. 18-23 : gangguan koqnitif sedang
3. 0-17 : gangguan koqnitif berat
Dari penilaian diatas skor yang didapatkan adalah 19, jadi bisa disimpulkan bahwa klien mengalami gangguan kognitif sedang.

V. Pengkajian Keseimbangan untuk lansia
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Klien mampu bangun dari kursi dengan berpegangan
b. Duduk di kursi
Klien mampu duduk di kursi dalam waktu yang lama, klien duduk secara perlahan tidak langsung dijatuhkan ke kursi
c. Menahan dorongan pada sternum
Klien mampu menahan dorongan pada sternum tetapi menggunakan kursi sebagai pegangan
d. Mata tertutup
Sama dengan c
e. Perputaran leher
Klien mapu memutar leher ke kiri dan kanan, mengeluh pusing saat memutar leher
f. Gerakan menggapai sesuatu
Klien mampu menggapai kursi
g. Membungkuk
Klien mampu meraih keset yang ada di lantai

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan
. klien mampu berjalan lurus dengan perlahan kurang lebih 4 meter
. Ketinggian langkah kaki pendek 5 cm
. Langkah kaki simetris antara kanan dan kiri
. Saat berbalik klien berhenti sebentar dan bisa berjalan lagi

VI. Pengkajian Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain dalam wisma baik, klien mampu berinteraksi dan bekerjasama dengan penghuni lain, klien jarang berkunjung ke wisma lain, keluarga tidak ada yang yang mengunjungi karena tidak tahu keberadaan kilien.

VII.Pengkajian Lingkungan
1. Pemukiman
Luas bangunan :15 x 10 m2, bentuk bangunan permanen, atap rumah dari genteng, dinding dari tembok, lantai keramik, ventilasi baik, penerangan baik, pencahayaan baik.
2. Sanitasi
Penyediaan air bersih (MCK) dari air sumur, sedangkan untuk air minum disediakan aqua galon, jarak septik tank dengan sumber air kurang lebih 8 meter, sarana pembuangan air limbah tertutup
3. Fasilitas, keamanan, dan transportasi
Fasilitasnya adalah sarana olahraga, tempat ibadah, sarana hiburan, tempat duduk, keamanan dan transport jalan tidak rata dan undak – undakan dengan pegangan pada tiap tangga.

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri (sedang), sakit kepala yang berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Resiko tinggi terhadap cedera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang, motorik, atau persepsi
3. Kurang pengetahuan terhadap penyakit hipertensi yang berhubungan dengan Informasi inadekuat dan rendahnya tingkat pendidikan

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa 1
Tujuan : Klien mengatakan rasa nyeri dapat dikontrol dalam kurun waktu 3 x 24 jam
Kriteria Hasil :
- Klien melakukan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi yang dipilih untuk menangani nyeri
- Klien mengungkapkan adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari
- Skala nyeri 3 - 4
Intervensi :
1. Hilangkan atau minimalkan aktivitas vaskonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalkan mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk
R/ aktivitas ini menyebabkan sakit kepala pada peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
R/ pusing dan penglihatan kabur sering berhubungan dengan sakit kepala. Pasien juga dapat mengalami hipotensi postural
3. Berikan cairan makanan lunak, perawatan mulut yang teratur
R/ meningkatkan kenyamanan umum
4. Ajarkan tindakan penurunan nyeri nonfarmakologis seperti: relaksasi, distraksi, stimulasi kutan atau terapi panas untuk nyeri sendi.
R/ mengalihkan perhatian klien dari nyeri dan meningkatkan endorphin untuk menurunkan nyeri, mengaktifkan serabut saraf A .

Diagnosa 2
Tujuan:
- Klien tidak mengalami cedera
Kriteria hasil:
- Klien terhindar dari trauma atau injuri
- Tekanan darah dapat dikontrol.
- Meminta bantuan bila diperlukan.
- Lingkungan kondusif sehingga cedera dapat dihindari
Intervensi:
1) Kaji perubahan penglihatan seperti pandangan kabur atau kehilangan penglihatan.
R/ penurunan aliran darah ke retina akibat hipertensi yang kronik.
2) Kaji kelemahan saat perubahan posisi, perubahan tekanan darah saat berbaring, duduk, berdiri.
R/ penurunan tekanan darah dapat terjadi karena perubahan posisi yang tiba-tiba.
3) Kaji fungsi mental dan kerusakan memori.
R/ Tekanan darah yang tidak terkontrol dapat menyebabkan perubahan status mental
4) Menyediakan jalan yang tidak licin, penerangan yang cukup, barabg yang mudah dijangkau, dan alat bantu jalan
R/ Pencegahan trauma karena benda di sekitar klien dan pencegahan kemungkinan jatuh saat mengambil barang atau berjalan.
5) Ambulasi dengan menggunakan alat bantu berjalan (walker atau cane)
R/ Memberikan keseimbangan saat berjalan dan mencegah jatuh
6) Anjurkan duduk dulu sebelum bangun dari tempat tidur
R/ Menghindari hipotensi orthostatik
7) Hindari paparan udara panas dan kegiatan berlebih
R/ Dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah berlebih
8) Minta klien melaporkan kehilangan cairan berlebih dari urin dan diaforesis
R/ Kehilangan cairan menurunkan volume darah sehingga menyebabkan ketidakseimbangan saat berjalan

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal 11 Maret 2009
1. Menganjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit kepala misalkan mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk
2. Membantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
3. Menganjurkan klien untuk perawatan mulut secara teratur
4. Mengajari klien dalam tindakan untuk menurunkan nyeri nonfarmakologis seperti: relaksasi, distraksi
5. Mengukur tekanan darah
6. Mengkaji perubahan penglihatan seperti pandangan kabur atau kehilangan penglihatan.
7. Mengkaji kelemahan klien saat perubahan posisi, perubahan tekanan darah saat berbaring, duduk, berdiri.
8. Mengkaji fungsi mental dan kerusakan memori.
9. Menyediakan penerangan yang cukup, barang yang mudah dijangkau
10. Menganjurkan klien agar duduk dulu sebelum bangun dari tempat tidur
11. Menganjurkan klien untuk tidak melakukan kegiatan berlebih

Tanggal 12 Maret 2009
1. Membantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
2. Mengajari klien dalam tindakan untuk menurunkan nyeri nonfarmakologis seperti: relaksasi, distraksi
3. Mengukur tekanan darah
4. Mengkaji perubahan penglihatan seperti pandangan kabur atau kehilangan penglihatan.
5. Mengkaji kelemahan klien saat perubahan posisi, perubahan tekanan darah saat berbaring, duduk, berdiri.
6. Menyediakan penerangan yang cukup, barang yang mudah dijangkau.
Tanggal 13 Maret 2009
1. Mengukur tekanan darah
2. Menjelaskan pada klien tentang penyakit Hipertensi ( pengertian, penyebab, dan cara perawatan )

EVALUASI KEPERAWATAN
No. HARI
TANGGAL DX KEP Perkembangan Keperawatan
(SOAP) KET
1. Rabu
11 – 03 – 2009
Jam 14.30 1 S : Klien mengatakan pusing sudah berkurang Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit Hipertensi
O : - Klien tampak lebih tenang
- TD : 130 / 80 mmhg
- ND : 80 x / menit
- SH : 36 derajat celcius
- RR : 24 x / menit
- Klien kooperatif
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2. Kamis
12 – 03 – 2009
Jam 14.30 2 S : Masih tetap susah melihat
O : Tensi 130/80 MMHg
Klien berjalan menggunakan tongkat sambil meraba-raba kursi untuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. Jum’at
13 – 03 – 2009
Jam 14.30 1 S : Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit Hipertensi, apa penyebabnya dan bagaimana cara mencegahnya
O : - Tensi 130/80 MMHg.
- Skala nyeri = 3
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.

DAFTAR PUSTAKA

Capernito Lynda juall (1998), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6 , Alih Bahasa Yasmin Asih EGC jakarta
C. Long barbara ( 1996) Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses) Unit IV, V, VI Alih bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, IAPK Bandung
Depkes R.I (1999) Kesehatan keluarga, Bahagia di Usia Senja, Medi Media, Jakarta
Noer, M. Sjaifoellah. 1996. Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Nugroho Wahyudi (1995) Perawatan Usia Lanjut, Penerbit EGC, Jakarta
Price, Silvia A. 1995. Patofisiologi : Konsep Klinik dan Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta
Setyabudhi T, Hadiwinoyo (1999) Panduan Gerontologi, Tinjauan dari Berbagai Aspek, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta
Smeltzer SC, Bare B.G. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 1. Agung Waluyo (penterjemah), 2001, EGC, Jakarta
Smeltzer SC, Bare B.G. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 3. Agung Waluyo (penterjemah), 2001, EGC, Jakarta

0 komentar:

Poskan Komentar